北部湾经济区基本医疗保险和生育保险政策问答

时间:2014-12-26       来源：广西壮族自治区民族医院

职工基本医疗保险待遇部分

一、参加城镇职工基本医疗保险享受哪些待遇？

答：参加“统账结合”基本医疗保险的人员，建立基本医疗保险个人账户，享受门诊、门诊特殊慢性病、门诊特殊检查、门诊特殊治疗和住院医疗待遇；参加“单建统筹基金”的人员，不建立基本医疗保险个人账户，享受门诊特殊慢性病、门诊特殊检查、门诊特殊治疗和住院医疗待遇；参加“住院医疗保险”的人员，不建立基本医疗保险个人账户，享受住院医疗待遇。

二、参保人员转移医疗保险关系的，其基本医疗保险个人账户如何处理?  

答：参保人员转移医疗保险关系的，个人账户余额按规定转移使用，无法转移的，可一次性现金支付给本人。

三、参保人员死亡的，其基本医疗保险个人账户如何处理?

答：参保人死亡的，个人账户可依法继承。

四、在职人员享受基本医疗保险待遇的条件有哪些？

答：在职人员享受基本医疗保险待遇的条件包括：

1、用人单位和个人当月按时足额缴纳基本医疗保险费后，从当月起享受基本医疗保险待遇。

2、因欠缴基本医疗保险费停止享受基本医疗保险待遇的用人单位和个人，在足额补缴基本医疗保险费及滞纳金后，从补缴当月起享受基本医疗保险待遇。

用人单位按照《社会保险费申报缴纳管理规定》提供担保并签订延期缴纳基本医疗保险费协议且按期补缴的，其职工在延缴期间发生的医疗费用统筹基金按规定予以支付。如用人单位没有签订延期缴纳基本医疗保险费协议的，欠费期间所发生的医疗费用统筹基金不予支付。

3、新成立的用人单位初次参保，当月足额缴纳基本医疗保险费的，从当月起享受基本医疗保险待遇。灵活就业人员初次参保，从足额缴纳基本医疗保险费之月计算，第3个月开始享受基本医疗保险待遇。

4、参保后连续中断缴费超过3个月再续保的人员，从足额补缴基本医疗保险费之月计算，第3个月开始享受基本医疗保险待遇。

五、退休人员享受基本医疗保险待遇的条件有哪些？

答：1、参加职工基本医疗保险的个人，达到法定退休年龄退出工作岗位时累计缴纳基本医疗保险费满25年的，用人单位和个人不再缴纳基本医疗保险费，按照规定享受退休人员基本医疗保险待遇。

2、具有国家规定计算连续工龄或者工作年限、参加职工基本医疗保险的个人，达到法定退休年龄退出工作岗位时基本医疗保险视同缴费年限和实际缴费年限累计满25年（其中实际缴费年限须满5年以上）的，用人单位和个人不再缴纳基本医疗保险费，按照规定享受退休人员基本医疗保险待遇。

3、符合享受基本医疗保险待遇条件的退休人员，享受基本医疗保险待遇与用人单位缴费脱钩。

六、基本医疗保险支付范围有哪些?

答：基本医疗保险支付范围包括：

1、符合《广西壮族自治区基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》范围。

2、符合《广西壮族自治区基本医疗保险和工伤保险医疗服务项目》的范围。

3、符合国家、自治区规定由基本医疗保险支付的范围。

七、基本医疗保险不予支付范围有哪些？

答：基本医疗保险不予支付范围包括：

1、超出《广西壮族自治区基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《广西壮族自治区基本医疗保险和工伤保险医疗服务项目》规定范围的医疗费用。

2、应当从工伤保险基金中和生育保险基金中支付的医疗费用。

3、应当由第三人负担的医疗费用。医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，社会保险经办机构有权向第三人追偿。

4、应当由公共卫生负担的医疗费用。

5、在境外就医的医疗费用。

6、法律、法规规定基本医疗保险不予支付的医疗费用。

八、基本医疗保险个人账户可以支付哪些费用？

答：个人账户可支付以下项目，超支自理：

1、门（急）诊医疗费、定点零售药店的购药费用、门诊特殊慢性病和统筹基金起付标准以及应由个人自付部分的费用。

2、购买、注射疾病预防接种的疫苗费用（如甲肝疫苗、乙肝疫苗，麻腮风疫苗、霍乱疫苗、狂犬疫苗、结核菌疫苗、流感疫苗等，按规定免费的除外）。

3、购买体温计、血糖试纸、血压计、轮椅的费用，在定点医疗机构进行健康体检的费用。

4、在同一统筹地区的直系亲属参加城镇居民基本医疗保险所缴纳的费用。

5、挂号费、近视眼矫形术、洁牙、眼镜、义齿、义眼、义肢、复制片费、图文报告费、煎药费。

6、参保人员参加基本医疗保险门诊统筹的个人缴费部分。

7、由社会保险经办机构统一办理的大额医疗费用统筹、大病医疗救助保险等补充医疗保险应由个人缴费的部分。

九、城镇职工参保人员如何申报门诊特殊慢性病医疗待遇？

答：由个人持门诊病历、检查报告单、化验报告单等材料向就诊的二级以上定点医疗机构医保办（科）申报，定点医疗机构医保办（科）初审、汇总后，将资料统一交到社会保险经办机构，由社会保险经办机构每季度组织医疗专家评审1次，从认定为门诊特殊慢性病之日起享受门诊特殊慢性病待遇，在社会保险经办机构指定的定点医疗机构治疗。门诊特殊慢性病实行待遇资格年审制，治疗的定点医疗机构一年一定。

十、患有门诊特殊慢性病的参保人员可享受什么待遇？

答：经批准享受门诊特殊慢性病（含2个病种以上）医疗待遇的参保人员，在定点医疗机构发生符合门诊特殊慢性病支付范围的医疗费用，在职人员统筹基金支付70％，退休人员统筹基金支付75％。统筹基金起付标准为100元/人·月，从符合统筹基金支付总额中扣除。

各病种实行统筹基金年度最高支付限额（详见门诊特殊慢性病医疗待遇表），超过年度最高支付限额以上部分的医疗费用由个人支付。门诊特殊慢性病治疗的医疗费与住院医疗费合并计算年度统筹基金最高支付限额。

门诊特殊慢性病医疗待遇表

十一、门诊特殊检查、特殊治疗项目有哪些？可以享受什么待遇？

答：符合《广西壮族自治区基本医疗保险和工伤保险医疗服务项目》、单价在200元以上（含200元）的乙、丙类医疗服务项目。

门诊特殊检查、特殊治疗的费用，在职人员统筹基金支付70％、退休人员统筹基金支付75％。

十二、急诊留观是指什么?可以享受什么待遇？

答：急诊留观是指因病情需要，在定点医疗机构急诊观察室进行的医疗。

参保人员急诊留观医疗发生符合医疗保险支付范围的医疗费，按住院医疗待遇规定比例支付。三、二、一级定点医疗机构个人每次统筹基金起付标准分别为300元、200元、100元，从符合统筹基金支付总额中扣除。急诊留观治疗的医疗费与住院医疗费合并计算年度统筹基金最高支付限额。

十三、基本医疗保险住院医疗待遇统筹基金起付标准如何设定?

答：年内第一次住院的，三、二、一级及以下定点医疗机构个人统筹基金起付标准分别为600元、400元、200元；第二次及以上住院的，个人每次统筹基金起付标准分别为300元、200元、100元，从符合统筹基金支付总额中扣除。

十四、城镇职工基本医疗保险住院床位费支付标准是多少？

答：床位费由统筹基金支付30元/床·日。床位费低于标准的按实际数支付，高于标准的部分由个人支付。

十五、城镇职工基本医疗保险住院医疗费用（除床位费）如何分担支付？

答：参保人员在定点医疗机构发生符合基本医疗保险支付范围的住院医疗费用（除床位费），在统筹基金最高支付限额以下的医疗费实行分担支付，详见统筹基金最高支付限额以下医疗费分担支付表。

统筹基金最高支付限额以下医疗费分担支付表

符合统筹地区转诊转院规定条件的参保人员，经社会保险经办机构审批转到北部湾经济区外、自治区内，或转到自治区外住院发生的医疗费，在上表规定基础上，统筹基金支付比例分别降低5%、10%；未经社会保险经办机构审批发生的医疗费，统筹基金支付比例分别降低10%、15%。

十六、家庭病床收治条件是什么?如何申请家庭病床?

答：家庭病床适用于晚期恶性肿瘤、心脑血管疾病致瘫、骨折或骨关节损伤不能行动等行动不便、长期卧床不起或70岁以上老人患慢性病需要连续治疗，符合住院条件的参保病人，因住院治疗有困难而又适合在家庭治疗的。

由本人或家属书面申请家庭病床，经具备开设家庭病床资格的定点医疗机构审核后报社会保险经办机构审批同意，方可建立家庭病床。

十七、城镇职工参保人员家庭病床待遇如何设定?

答：参保人员符合医疗保险支付范围的家庭病床医疗费用，按住院医疗待遇规定比例支付。三、二、一级及以下定点医疗机构个人每次统筹基金起付标准分别为300元、200元、100元，从符合统筹基金支付总额中扣除。家庭病床医疗费用实行限额结算，符合医疗保险支付范围的医疗费用每人每天控制在150元以内。家庭病床每一治疗周期不得超过90天，确需继续治疗的患者须重新申请办理。费用在限额指标以内的据实结算，超过部分不予支付。

十八、城镇职工基本医疗保险年度统筹基金最高支付限额如何规定?

答：参保个人在基本医疗保险参保年度内，统筹基金最高支付限额为统计部门最新公布的上年度广西城镇单位在岗职工平均工资的6倍。

十九、跨年度住院医疗费结算年度如何确定？

答：跨年度住院医疗费结算，以出院结算的时间确定结算年度。

二十、怎样计算参保职工的一次住院?

答：参保人员在定点医疗机构每办理一次入院和出院手续的住院治疗，计算住院次数为1次。其中：参保人员长期住院治疗的，每90天计为一次住院。参保人员在急诊观察室治疗后直接住院治疗的，住院从住入观察室之日起计算。

二十一、出院带药有什么规定？

答：参保人员出院带药量急性病不得超过7天，慢性病不得超过14天。

二十二、被判服刑人员是否享受基本医疗保险待遇？

答：被判服刑人员，服刑期间不缴纳基本医疗保险费，不享受基本医疗保险待遇。

被判服刑前已享受退休人员基本医疗保险待遇的人员，服刑期间不享受基本医疗保险待遇，刑满释放后继续享受退休人员基本医疗保险待遇。

二十三、城镇职工参保人员在北部湾经济区外就诊需办理哪些手续？

答：1.参保人员转北部湾经济区外就诊的，需按程序到指定的定点医疗机构、社会保险经办机构办理相关转诊手续。

2.参保人员在北部湾经济区外居住3个月以上（含3个月）的，需先到社会保险经办机构办理异地居住报备手续。

3.参保人员在北部湾经济区外居住3个月内突发急病的，需在当地定点医疗机构就医，应报统筹地区社会保险经办机构备案。

二十四、医疗费用如何结算？

答：城镇职工参保人员凭医疗保险IC卡在定点医疗机构结算门诊、门诊特殊慢性病、门诊特殊检查、门诊特殊治疗和住院医疗费用，在定点零售药店结算购药费用。属于医保统筹基金和个人账户基金支付的，由社会保险经办机构与定点医疗机构或定点零售药店结算；属于个人支付的，由个人直接与定点医疗机构或定点零售药店结算。

在非定点医疗机构发生的医疗费用及特殊情况未能持卡在定点医疗机构即时结算的医疗费用，由参保人员持相关材料到统筹地区社会保险经办机构按规定办理医疗费用零星报销手续。