血液净化科

维持性血液透析是终末期肾脏疾病患者主要的替代疗法，维持性血液透析患者必须制作永久性血管内瘘通路。动静脉内瘘术是医生采用显微外科手术将患者邻近的动静脉吻合起来，使之成为血流通道。内瘘的优点是无外瘘导管脱落的危险，患者活动不受限制，感染和血栓的发生率也大为减少，如保护得当，可长期使用。为促进瘘口成熟，延长瘘口使用时间，家庭护理至关重要。

患者明白理解造瘘的目的、意义以及该手术意义，消除焦虑不安、紧张惧怕的心理。

嘱咐患者保护好造瘘侧手臂，平时注重保护造瘘侧手臂皮肤的清洁，切勿抓伤、碰伤皮肤，以防术后感染。规范用肥皂水彻底清洗造瘘侧手臂，并剪短指甲。

动静脉内瘘形成后，嘱患者将内瘘侧肢体抬高至水平以上30°，以利静脉回流，减少内瘘侧手臂的肿胀。
术后24h内密切观察内瘘通畅与否及全身情况。注意心率、心律、呼吸是否改变，是否有胸闷、心悸，如有变化应及时向医生汇报，及时处理。

观察内瘘侧手臂手指末稍血管充盈情况，如手指有无麻木、发冷、疼痛等缺血情况。

观察内瘘吻合口处有无血肿，局部有无渗血。若发现渗血不止或内瘘侧手臂疼痛难忍，应及时通知医生处理。

观察内瘘血管是否通畅。首先触摸内瘘静脉端血管有无震颤，或用听诊器听诊有否血管杂音，如触摸不到或听不到杂音，应查明是否局部敷料包扎过紧，以致吻合口及静脉侧受压，并及时通知医生处理。

禁止在造瘘侧手臂进行测血压、静脉注射、输液、抽血等操作，以免造成内瘘闭塞。

防止造瘘侧手臂受压，造瘘侧手臂的衣袖要宽松，睡眠时避免侧卧于造瘘手臂侧。

造瘘侧手臂不能持重物，并不能佩戴过紧饰物。

教会患者自行判定内瘘是否通畅，每日触摸内瘘静脉处有无震颤，如扪及震颤则表示内瘘通畅，反之则应马上通知医生进行处理。

术后1周即可指导患者进行早期功能锻炼，以促进内瘘早期成熟，每日用内瘘侧手臂捏橡皮健身球3次～4次，每次持续10min～15min，或用止血带压住内瘘侧手臂的上臂，使静脉适度扩张充盈，2次/d～3次/d，5min/次～10min/次，局部肿胀者可用热毛巾热敷内瘘侧手臂。

内瘘成熟前，假如患者病情忽然加重，如发生高钾血症、急性心力衰竭、严重酸中毒、血肌酐升高等需紧急血液透析时，不宜过早使用内瘘，以免引起血肿，可暂时采用临时性血管通路，包括直接动脉穿刺和临时性中心静脉插管。

内瘘的成熟早晚取决于患者血管自身条件，手术情况及术后患者的配合情况。一般当静脉呈动脉化，内瘘直径增粗，能保证成功的穿刺，提供足够的血流量时才算成熟，成熟时间一般至少需要1个月，最好在成形术后6周后再使用。
提高穿刺技术，力争一次穿刺成功；避免过早使用内瘘，新建内瘘的穿刺最好由有经验的护士进行。止血时要注重按压的力度，不轻不重，以不出血为准，并且必须以指压；当患者有出血倾向时，应根据病情调整肝素用量；避免反复在同一部位进行穿刺，以防发生动脉瘤。

严格执行无菌操作，防止医源性感染；做好患者卫生宣教工作，嘱患者要保持内瘘侧手臂皮肤清洁、干燥，血液透析后内瘘侧手臂切勿进水；提高穿刺水平，避免发生血肿；内瘘感染严重时，应停止使用内瘘，改用暂时性血管通道，全身使用抗生素；一旦血培养证实败血症，立即使用大量有效的抗生素，直至血培养阴性2周。

严格执行正确的穿刺技术，切忌反复定点穿刺；嘱患者定时锻炼内瘘侧手臂，使血管扩张；必要时采用手术扩张。

血栓形成
防治及护理：避免过早使用内瘘，一般内瘘成熟至少需要1个月，最好在内瘘成形术后3个月～4个月后再使用；根据患者情况，指导患者以拇指及中指指腹压迫穿刺点，止血时要注重按压的力度，弹力绷带包扎不宜过紧；切忌定点穿刺；提高穿刺成功率；假如早期血栓形成，及时通知医生。
必须让患者了解内瘘对其生命的重要性，使患者在主观上重视并积极配合；保持内瘘侧皮肤清洁，每次透析前必须用肥皂水将造瘘侧手臂彻底清洗干净；透析结束当日穿刺部位避免接触到水，并用无菌敷料覆盖4h以上，以防感染。

假如穿刺处发生血肿，可压迫止血，并用冰袋冷敷，24h后可热敷。

内瘘处如有硬结，可每日用喜疗妥涂擦按摩。造瘘侧手臂不能受压，衣袖要宽松，不能佩戴过紧饰物；夜间睡觉不要将造瘘侧手臂垫于枕后，尽量避免侧卧于造瘘手臂侧；造瘘侧手臂避免持重物；造瘘侧手臂不能测血压、输液、静脉注射、抽血等；教会患者自我判定动静脉内瘘是否通畅的方法，即用非手术侧手触摸手术侧的吻合口，如扪及震颤说明通畅；或用听诊器听诊，可听到血管杂音则说明通畅。假如震颤、杂音消失，瘘管处有触痛，应及时去医院就诊。

患者动静脉瘘检查必须每日进行3次～4次，这样才能早期发现问题；适当活动造瘘侧手臂，可手握橡皮健身球进行锻炼；避免造瘘侧手臂外伤，最好经常佩戴护腕，以免引起大出血。但护腕松紧应适度，不能过紧压迫动静脉内瘘导致内瘘闭塞。有动脉瘤的患者，应采用弹性绷带加以保护，避免继续扩张及意外破裂。